Хронический кашель: этиология, диагностика, лечение

Кашель — это нормальный процесс, благодаря которому происходит очистка бронхов и легких от скопившейся мокроты и болезнетворных микроорганизмов. Иногда симптом не исчезает после выздоровления.

При жалобах на продолжительный, надрывистый, зачастую непродуктивный кашель, длящийся более 2 месяцев, устанавливается диагноз — хронический кашель. Недуг может сопровождать расстройства как органов дыхания, так и сердечно-сосудистой, нервной системы.

Нередко он сигнализирует о проблемах в работе желудочно-кишечного тракта.

Хронический кашель: этиология, диагностика, лечение

Причины возникновения кашля

Под кашлем подразумевают неспецифическую защитную реакцию организма на раздражение дыхательных путей. Застарелый кашель практически всегда имеет не столько рефлекторную, сколько патологическую природу.

Хронический кашель: этиология, диагностика, лечение

Согласно медицинской статистике, абсолютным рекордсменом среди факторов появления недуга выступает бронхит курильщика — более чем в 90% случаев он является причиной хронического кашля.

Затяжной кашель бывает продуктивным, но зачастую он сухой и надрывистый. Длиться недуг может как 2 месяца, так и полгода. Это тревожный симптом, который при отсутствии лечения приводит к критическим последствиям.

В 95% случаев застарелый кашель является признаком таких патологий:

  • астмы,
  • постназального синдрома,
  • рефлюкс-эзофагита (ГЭРБ),
  • хронического бронхита,
  • туберкулеза,
  • недолеченных инфекционных процессов,
  • бронхоэктатической болезни,
  • онкологии.

В остальных 5% случаев недуг обусловлен пневмонией, сбоями в работе щитовидной железы, абсцессом легкого. Кашель может быть проявлением саркоидоза, сердечной недостаточности, заболеваний нервной системы, красной волчанки, склеродермии.

Хронический кашель: этиология, диагностика, лечение

Кашлевой приступ провоцируется:

  • продолжительным курением;
  • понижением защитных свойств организма;
  • проживанием в экологически неблагоприятных условиях.

В зависимости от первопричины, в данном случае болезни, характер кашля и длительность приступов отличаются. Он может быть лающим, звонким, сиплым и приглушенным. Часто кашель сухой, но иногда отмечается отделение слизистой, гнойной, серозной или же кровянистой мокроты. Провокаторы очередных приступов — вдыхание табачного дыма, прием медикаментов (зачастую спреев), аллергены.

Астма

Одна из причин затяжного кашля — бронхиальная астма.

От классического варианта кашлевая форма заболевания отличается сильным приступообразным кашлем, нарушением дыхания, ощущением сдавления в грудной клетке, хрипами.

Приступы удушья при этой разновидности не являются основным признаком. Провокаторы кашлевого рефлекса — физические нагрузки, воздействие холода. Приступ часто возникает ночью.

Хронический кашель: этиология, диагностика, лечение

Хронический бронхит

Патология, которая характеризуется продолжительным течением, постоянным кашлем на протяжении последних двух лет (рецидивы при этом длятся по 2–3 месяца).

Сопровождается влажным кашлем с отхождением слизи (гнойной или кровянистой), повышенным потоотделением, одышкой. Диагностируется почти у всех курильщиков со стажем.

Может иметь инфекционную, воспалительную, токсическую или аллергическую природу.

Бронхоэктатическая болезнь

Патология характеризуется формированием в альвеолярных структурах кист, заполненных гнойным экссудатом. При вскрытии бронхоэктазов происходит высвобождение гноя. Организм на это реагирует кашлевым рефлексом. Недуг требует срочной терапии, так как жизненная емкость легких сильно уменьшается, а это чревато дыхательной недостаточностью.

Хронический кашель: этиология, диагностика, лечение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Патология, связанная с ослаблением нижнего сфинктера пищевода. На фоне изменений в него происходит заброс кислого содержимого желудка и последующее раздражение слизистых оболочек.

Сопровождается заболевание изжогой, болью в животе, кислым привкусом во рту. Частое проявление синдрома — сильный кашель. Возникает он после приема пищи.

Если вместе с недугом не появляется тошнота и рвотные позывы, заподозрить рефлюкс непросто. Именно поэтому диагноз устанавливается поздно.

Недолеченная инфекция

Одна из самых частых причин хронического кашля. Не вылеченные вовремя болезни дыхательной системы периодически дают о себе знать. Сопровождает состояние лающий продолжительный кашель со скудным отхождением мокроты, удушьем, расстройством дыхания, повышением температуры тела до 38 ℃.

Хронический кашель: этиология, диагностика, лечение

Постназальный синдром

Состояние характеризуется постоянным затеком слизи в гортаноглотку. Организм в попытках предупредить попадание экссудата в дыхательные пути реагирует на это кашлевым рефлексом.

Сопровождается недуг заложенностью носа, чиханием и даже лицевыми болями.

Возникновение синдрома обусловливается синуситами, гайморитами и другими болезнями, для которых свойственно выделение слизи из носа в большом количестве.

Туберкулез

При этом заболевании поступают жалобы на постоянный кашель с кровянистой мокротой, недомогание, субфебрильная температура. С течением времени патология прогрессирует и кашлевой рефлекс становится более выраженным.

Хронический кашель: этиология, диагностика, лечение

Онкология

Застарелый кашель может провоцироваться добро- и злокачественными новообразованиями в легких: метастатической карциномой, лимфомой, опухолями средостения.

Прием ингибиторов АПФ

Частая причина хронического кашля — употребление медикаментов данной группы (Лизиноприла, Эналаприла). Эти лекарства назначают при гипертонической болезни и других патологиях сердца. Надсадный сухой кашель в данном случае — побочное действие. Возникает как через 2–3 часа после первого употребления препарата, так и через несколько месяцев.

Хронический кашель: этиология, диагностика, лечение

Причин хронического кашля много. Причем провоцировать его появление могут одновременно 2 и даже 3 заболевания. Именно поэтому диагностика часто затрудняется, а терапия не приносит ожидаемого результата. Выявить первопричину можно только после проведения тщательного обследования.

Сопутствующие симптомы

От возникновения недуга не застрахован ни один человек. Он может появиться как у взрослого, так и у ребенка. Так как патологическое состояние не является самостоятельным заболеванием, оно часто сопровождается другими признаками.

К дополнительным симптомам хронического кашля относят:

  • выделение слизи,
  • хрипы,
  • горький привкус во рту,
  • свистящее дыхание,
  • недомогание,
  • гипертермию,
  • одышку.

Хронический кашель: этиология, диагностика, лечение

При длительном течении патологии отмечается появление головных болей, предобморочных состояний, повышенной потливости, недержания мочи и даже перелома ребер (при метастазах опухоли в них).

Если хронический кашель осложняется обильным выделением слизи, лихорадкой, похудением, выраженной одышкой, а также кровохарканьем, необходимо незамедлительно обратиться в больницу. Подобная симптоматика сигнализирует о наличии опасных заболеваний — туберкулеза, сердечной недостаточности, карциномы, рака.

Методы диагностики

  • При затяжном мучительном кашле необходимо обратиться к пульмонологу и пройти обследование.
  • Хронический кашель: этиология, диагностика, лечение
  • Помимо опроса, осмотра и сбора анамнеза назначается проведение:
  • рентгенографии грудной клетки;
  • ларингоскопии — для исследования нижних отделов дыхательной системы;
  • бронхоскопии — для изучения бронхов;
  • общего и биохимического анализа крови;
  • спирометрии — для оценки функции дыхания;
  • микробиологического исследования мокроты;
  • эхокардиографии (при заболеваниях сердца);
  • рН-метрии или эндоскопии (если есть подозрение на рефлюкс-эзофагит);
  • компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

В некоторых случаях требуется консультация кардиолога и гастроэнтеролога. Терапевтическая тактика разрабатывается только после постановки диагноза.

Лечение хронического кашля

Терапия патологического состояния специфическая и зависит от первопричины. Врачи рекомендуют отказаться от пагубных привычек, скорректировать рацион и обогатить его витаминами и минералами, свести к минимуму воздействие раздражителей. В борьбе с недугом используют как медикаменты, так и средства нетрадиционной медицины. Нередко назначаются физиотерапевтические процедуры.

Подбор препаратов и дополнительных способов лечения осуществляет пульмонолог. Если кашель вызван заболеваниями сердца, потребуется консультация кардиолога, в случае проблем с желудочно-кишечным трактом — гастроэнтеролога.

Медикаментозное

Лечить нужно не симптом, а заболевание. Принимать без ведома врача таблетки не рекомендуется. Это чревато ухудшением самочувствия и усугублением ситуации.

Терапия подбирается в зависимости от причины:

  • При постназальном синдроме назначают прием препаратов с антибактериальными, противовоспалительными и антигистаминными свойствами.
  • Терапию хронического кашля на фоне астмы проводят противоастматическими средствами в форме ингаляций (Вентолин), а также адреномиметиками и кортикостероидами.
  • Если причина затяжного симптома — кислотный рефлюкс (ГЭРБ), помимо коррекции рациона и отказа от употребления продуктов, способствующих выработке излишней кислоты в желудке, назначают прием прокинетиков (Домперидон, Церукал), ингибиторов протонной помпы — Омепразол, Рабепразол, альгинатов (Гевискон), а также антацидов — Тальцид, Рэнни.
  • Лечение хронического бронхита проводится при помощи М-холинолитиков (Атровент, Беродуал) и препаратов, которые разжижают слизь — Амбробене, Лазолван. При обострениях показано применение антибиотиков (Цефикс, Аугментин).
  • При бронхоэктазах назначается прием противомикробных препаратов, средств, разжижающих мокроту (Амброксол, Ацетилцистеин), а также постуральный дренаж.
  • Если кашель возникает из-за употребления ингибиторов АПФ, для избавления от недуга достаточно отмены препаратов этой группы.

С целью нормализации дыхания и минимизации приступов рекомендован прием бронхолитиков и нестероидных противовоспалительных средств.

Народные методы

  1. Чтобы скорее избавиться от хронического кашля, улучшить самочувствие и укрепить иммунитет врачи советуют принимать составы из лекарственных растений и иных целебных ингредиентов параллельно с основной терапией.

  2. Возможны следующие варианты:
  • При длительном недуге полезно проведение растираний грудной клетки и спины смесью из козьего жира и меда. Компоненты берут в равных соотношениях.
  • При болезненном кашле рекомендован такой состав. Измельченный чеснок (1 головка) и 10 луковиц измельчают и варят в молоке на малом огне. После размягчения овощей в массу добавляют мед (1 ч. л.). Употребляют по 20 мл снадобья каждые 2 часа. Это средство стимулирует отхождение мокроты.
  • Поможет в лечении такой отвар. Мать-и-мачеху в количестве 30 г смешивают с 20 г солодки и 15 г подорожника. Сырье заваривают кипятком (500 мл). Настаиваться лекарство должно 1 час. Употребляют по ½ стакана профильтрованного напитка 3 раза в сутки.
  • Действенна в борьбе с кашлем облепиха. Полстакана плодов растения заливают молоком (400 мл) и варят на слабом огне четверть часа. Принимают по ¼ стакана снадобья дважды в сутки.

Не менее полезны лекарства из сосновых почек и шишек, мяты перечной, душицы, чабреца, а также липовых соцветий и календулы.

Препараты из трав эффективны и помогут в терапии недуга, но нельзя заменять народными средствами назначенные врачом средства. Положительная динамика будет видна только при комплексном подходе к лечению.

Профилактика

С целью предотвращения появления хронического кашля рекомендуется:

  • своевременно диагностировать и адекватно лечить сопутствующие болезни и особенно острую форму кашля;
  • уменьшить воздействие на дыхательную систему раздражителей;
  • регулярно проходить профилактические осмотры;
  • укреплять иммунитет;
  • правильно питаться;
  • отказаться от вредных привычек.

Заключение

Хронический кашель хорошо поддается терапии. Но для этого необходимо обратиться в больницу, пройти тщательное обследование, после чего будет назначено лечение.

Такой подход обеспечивает избавление не только от кашля, но и устранение главной причины его появления. Не стоит медлить с визитом к врачу.

Чем раньше начнется терапия, тем оптимистичнее будет прогноз и минимальным риск развития осложнений.

Источник: https://prikashel.ru/vidy/hronicheskij-kashel.html

Дифференциальная диагностика хронического кашля

Хронический кашель: этиология, диагностика, лечение

Кашель — частый симптом в практике семейных врачей. Результаты эпидемиологических исследований указывают на то, что пациенты, которые обращаются за медицинской помощью по поводу кашля, составляют лишь незначительный процент всей популяции с таким симптомом. Хронический кашель может вызвать значительный стресс и снижение качества жизни.

Читайте также:  Лечение заложенности носа у детей

Кашель — это защитный рефлекс, который очищает верхние отделы дыхательных путей от секрета, он вызван стимуляцией сложной рефлекторной дуги. Различные виды рецепторов чувствительных нервов реагируют на химическое или механическое раздражение путем активации ионных каналов.

Кашлевой центр в продолговатом мозге получает сигналы от активированных кашлевых рецепторов через афферентные волокна блуждающего нерва и отсылает эфферентные сигналы к мышцам, которые вызывают усиленный выдох.

Усилием воли можно подавить или вызвать кашель благодаря влиянию высших кортикальных центров на кашлевой центр.

Чем же вызван хронический кашель?

Рассмотрим самые частые причины кашля, и какие заболевания за ним могут скрываться.

У взрослых в зависимости от продолжительности различают острый (до 3 недель), подострый (3-8 недель) или хронический (> 8 недель) кашель. Острый кашель чаще обусловлен вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, хотя он также может быть вызван острой сердечно-легочной патологией.

Другая этиология: обострение ХОБЛ или астмы, профессиональный контакт с раздражающими веществами или действие факторов внешней среды.

Подострый кашель часто имеет постинфекционное происхождение и обычно проходит без лечения. Он обычно связан с астмой или бактериальным синуситом.

Коклюш (обусловлен Bordetella pertussis) может вызвать острый, подострый или хронический кашель, эту инфекцию следует исключить у больных с кашлем длительностью более двух недель, который сопровождается судорожным шумным вдохом во время приступа кашля (у детей младшего возраста), пароксизмами кашля или рвотой после кашля.

Большинство эпизодов хронического кашля у взрослых вызваны синдромом кашля верхних дыхательных путей (также известный как синдром капельного стекания выделений в носоглотку), астмой, рефлюкс-эзофагитом — как моно-, так и полиэтиологично.

В 18-62 % случаях хронический кашель вызван двумя или более факторами, а в 42% — тремя причинами.

Следует начать последовательное эмпирическое лечение трех частых этиологических факторов хронического кашля, пока симптоматика не будет купирована.

Некоторых больных необходимо лечить от многих болезней одновременно; в таком случае дополнительные препараты следует добавлять к первичной схеме лечения, а не заменять одно лекарство другим.

Некоторые факторы, такие как курение, профессиональная вредность и употребление медикаментов могут способствовать хроническому кашлю.

Если больной не курит и не принимает ингибитор АПФ или если кашель удерживается после отмены препарата, необходимо выполнить обзорную рентгенографию ОГК.

Рентгенография не нужно выполнять беременным и не обязательно — молодым пациентам с синдромом кашля верхних дыхательных путей, которые не курят.

На основании нормальных результатов обзорной рентгенографии ОГК можно исключить бронхоэктазы, персистирующую пневмонию, саркоидоз и туберкулез. Частая этиология хронического кашля у пациентов, которые не курят, — синдром кашля верхних дыхательных путей, астма и рефлюкс-эзофагит.

Синдром кашля верхних дыхательных путей

Синдром кашля верхних дыхательных путей (СКВДП) обусловлен различными патологическими состояниями верхних дыхательных путей.

Это частая этиология хронического кашля у взрослых пациентов, которые не курят, не имеют иммунодефицита, а на обзорной рентгенографии ОГК в которых не обнаружено никакой патологии. Диагноз СКВДП часто устанавливают на основании анамнеза и результатов физикального обследования.

У незначительного количества больных кашлем нет симптоматики со стороны верхних дыхательных путей, характерных для СКВДП («немой» СКВДП), однако они реагируют на соответствующее лечение.

Диагноз СКВДП можно установить с помощью лечения. СКВДП, не обусловлен синуситом, обычно отвечает на комбинированное лечение деконгестантом и антагонистом гистаминовых H1 — рецепторов I поколения.

Если выделения из носоглотки не вытекают действием гистамина (например, при рините неаллергической этиологии), эффективность неседативных антигистаминных препаратов невысока. Пациентам с подозрением на СКВДП, который не реагирует на лечение, показаны визуализационные методы обследования синусов.

Астма

Астма — следующая частая причина хронического кашля у взрослых. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить спирометрию, с помощью этого метода можно достоверно диагностировать обструктивные расстройства дыхания и их обратный характер у пациентов в возрасте более 4 года.

Кашель — частый симптом у пациентов с хронической астмой, в 57% из них — это единственный симптом болезни (кашлевой вариант астмы). Этот вариант астмы следует исключить у больных, у которых постоянный кашель усиливается от холода, физической нагрузки или ночью.

У пациентов с подозрением на такой диагноз, в которых результаты физикального обследования и спирометрии неспецифические, для подтверждения диагноза необходимо выполнить бронхопровокационный тест с ингаляцией метахолина.

Однако, поскольку диагноз можно установить только после прекращения кашля на фоне специфической противоастматической терапии, для диагностики можно назначить лечение бронходилататорами или кортикостероидами.

Рефлюкс-эзофагит

Рефлюкс-эзофагит — третья распространенная этиология хронического кашля у взрослых. Рефлюкс кислоты могут стимулировать афферентное звено кашлевого рефлекса, раздражая верхние дыхательные пути при отсутствии аспирации, или раздражая нижние дыхательные пути вследствие аспирации.

Рефлюкс-эзофагит также может вызвать хронический кашель, стимулируя пищеводно-бронхиальный кашлевой рефлекс. Благодаря этому патофизиологическому механизма самого рефлюкса в дистальную часть пищевода достаточно для появления кашля.

Для хронического кашля, обусловленного рефлюкс — эзофагитом, характерная изжога днем и отрыжка. При «немом» рефлюкс-эзофагите этих симптомов может не быть.

Хотя под влиянием лечения рефлюкс-эзофагита больной не всегда может избавиться от кашля, рекомендуется начать лечение ингибитором протонной помпы. Если кашель был связан с рефлюкс — эзофагитом, под влиянием лечения кашель должен полностью или почти полностью исчезнуть.

Наиболее чувствительным и специфическим тестом для диагностики рефлюкс-эзофагита, вызванного действием кислоты, является 24- часовой мониторинг pH пищевода этот тест показан тогда, когда лечение оказалось неэффективным.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ вызывают непродуктивный кашель у 5-20% пациентов, женщины страдают чаще, чем мужчины. Это побочное действие не зависит от дозы, кашель может начаться от 1 недели до 6 месяцев от начала лечения.

Кашель спонтанно проходит через несколько дней или недель после отмены препарата, поэтому для установления того, является причиной кашля прием ингибитора АПФ, достаточно отменить его на 4 недели.

Вместо ингибитора АПФ можно назначить блокатор ангиотезинових рецепторов.

Другая этиология хронического кашля у пациентов с нормальными результатами обзорной рентгенографии ОГК включает:

  • не астматический эозинофильный бронхит;
  • постинфекционный кашель;
  • химические раздражители;
  • психогенный кашель;
  • бронхоэктазы;
  • бронхогенный рак
  • туберкулез
  • саркоидоз.

Заболевания суставов и опорно-двигательной системы

Хронический кашель: этиология, диагностика, лечение

Если у больного сахарным диабетом болят суставы, а такое осложнение об…

Женские болезни

Хронический кашель: этиология, диагностика, лечение

Бактериальный вагиноз (БВ) – это патологическое состояние невоспалител…

Инфектология и паразитология

Хронический кашель: этиология, диагностика, лечение

Физиологические процессы гельминта, его продукты обмена с возрастом и …

Источник: https://med36.com/article/477

Хронический кашель: дифференцированный подход к диагностике и лечению

Хронический кашель: этиология, диагностика, лечение

Кашель является одним из самых важных симптомов и характерен почти для всех легочных заболеваний. Около трети пациентов, страдающих заболеваниями легких и бронхов и обращающихся за помощью в специализированные амбулаторные клиники, жалуются на хронический кашель.

В физиологическом плане кашель представляет собой защитный рефлекс, направленный на удаление из дыхательных путей избыточного секрета, пыли или дыма. Это быстрый сильный выдох, в результате которого трахеобронхиальное дерево очищается от инородных тел.

Несмотря на то что кашель часто ассоциируется у пациентов с патологией бронхолегочной системы, он может возникать при целом ряде заболеваний, разнообразных по своему патогенезу и месту поражения. В 1998 г. Американская коллегия торакальных специалистов разработала критерий диагностики и лечения кашля [1].

В данном документе изложены основные причины возникновения кашля, методы их диагностики и лечения.

По мнению авторов документа, кашель, представляющий собой защитный рефлекс, кроме того, является фактором распространения воздушно-капельной инфекции, восстановления или нарушения ритма сердца при аритмиях, а также тем симптомом, который заставляет пациента обратиться за помощью к врачу.

В зависимости от длительности, выделяют две категории кашля: острый кашель, продолжительность которого менее трех недель, и хронический кашель — продолжительностью более трех недель.

Острый кашель чаще связан с простудным заболеванием, а хронический — с сочетанием нескольких болезней. В 2000 г. Richard S.

Irvin дополнил классификацию продолжительности кашля и ввел понятие подострого кашля, длящегося более трех недель, но менее восьми недель, хронический же кашель, согласно его классификации, длится более восьми недель.

Richard S. Irvin в 1990 г. провел проспективное исследование причин хронического кашля [2—4]. В результате были выявлены несколько заболеваний, для которых характерен хронический кашель.

Из числа обследованных у 54% выявлен синдром постназального затека (Drip-синдром), y 28% — гастроэзофагальный рефлюкс, y 7% — хронический бронхит, у 31% — бронхиальная гиперреактивность, у 12% — другие причины кашля, и почти у 1% причину установить не удалось.

При этом почти у четверти обследованных имеют место две причины кашля, а у 3% — три причины.

Ряд авторов указывают, что в группе некурящих пациентов всех возрастов, не принимающих ингибиторы АПФ с гипотензивной целью и имеющих нормальную рентгенограмму грудной клетки, хронический кашель в 93,6% случаев развивается на фоне трех имеющихся заболеваний [8]: синдром постназального затека (postnasal drip syndrom), бронхиальная астма, гастроэзофагальный рефлюкс.

В основе синдрома постназального затека (Drip-syndrom) лежит секрет, стекающий в гортанную часть глотки, когда механическая стимуляция афферентной части дуги кашлевого рефлекса вызывает появление кашля.

Диагноз названного заболевания основан на данных анамнеза (когда пациент описывает характерное ощущение секрета на задней стенке глотки), физикальных данных и результатах лабораторных тестов. Положительный результат терапии с купированием кашля представляет собой ключевой момент в диагностике этого заболевания.

Лечебная тактика зависит от природы ринита, вызывающего синдром постназального затека. В случае неаллергического ринита, лечение складывается из назначения антигистаминных препаратов I поколения и противоотечных средств.

Среди антигистаминных препаратов I поколения основное место занимают клемастин, хлоропирамин (супрастин), диметинден (фенистил), мебгидролин (диазолин), хифенадин (фенкарол), практически не оказывающий седативного действия. Механизм действия антигистаминных средств I поколения при неаллергическом рините связывают с их антихолинергическими свойствами.

У большинства пациентов улучшение наступает в сроки от нескольких дней до двух недель с момента начала терапии. Антигистаминные средства нового поколения (терфенадин и лоратадин) неэффективны в лечении синдрома постназального затека, обусловленного простудным заболеванием.

Читайте также:  Чем можно заменить пиво напитки, спорт, смена деятельности

Из противоотечных средств показано назначение эфедрина, ксилометазолина (галазолин), нафазолина (нафтизин, санорин). В случае аллергического ринита показано применение назальных кортикостероидов и/или кромонов, которые являются препаратами выбора для начальной терапии Drip-синдрома.

Из назальных кортикостероидов следует упомянуть беклометазон (беконазе) и триамцинолон (назакорт), а в группе кромонов — кромоглициевую кислоту (кромосол, кромоглицин). Новые антигистаминные препараты (терфенадин и лоратадин) оказались более эффективны при аллергическом, нежели при неаллергическом, рините. Антигистаминные препараты I поколения и деконгестанты применяются при аллергическом рините, если средства первой линии, о которых было сказано выше, неэффективны.

Бронхиальная астма (кашлевой вариант бронхиальной астмы) представляет собой одну из наиболее распространенных причин хронического кашля. Основой диагностики данного заболевания является бронхиальная гиперреактивность, выявляемая в бронхопровокационных тестах.

Кашель при таком варианте бронхиальной астмы может быть ее единственным проявлением и расцениваться как аналог приступа удушья, а уменьшение кашля на фоне противоастматической терапии подтверждает диагноз.

Терапия складывается из назначения базисных средств, в виде ингаляционных кортикостероидов и симпатомиметиков.

Из ингаляционных кортикостероидов используют четыре препарата: беклометазон (бекотид, беклофорте, беклазон легкое дыхание), флунизолид (ингакорт), будесонид (бенакорт, будесонид, пульмикорт) и флутиказон (фликсотид).

Среди симпатомиметиков необходимо отметить препараты короткого действия — сальбутамол (вентолин), тербуталин, фенотерол (беротек), и препараты, имеющие длительный период действия, — сальметерол (серевент), формотерол (форадил). Также применяются комбинированные препараты, сочетающие в себе пролонгированный симпатомиметик и ингаляционный кортикостероид: серетид (сальметерол+флутиказон) и симбикорт (формотерол+будесонид).

Гастроэзофагальный рефлюкс, встречающийся в практике врачей терапевтов и гастроэнтерологов, является третьей по частоте причиной кашля. Механизм кашля в данном случае заключается в вагус-опосредованном эзофагальном трахеобронхиальном рефлексе.

У 2/3 пациентов может отсутствовать другая гастроинтестинальная симптоматика, хотя эти пациенты могут предъявлять жалобы на изжогу после приема пищи на фоне хронического кашля.

Повышенная кислотность в нижнем отделе пищевода — предпосылка для появления хронического кашля, а наиболее чувствительным и специфичным тестом является 24-часовая пищеводная рН-метрия. В данном случае важно провести оценку длительности, частоты эпизодов рефлюкса, а также установить взаимосвязь с эпизодами кашля.

Если при рН-метрии подтверждается гастроэзофагальный рефлюкс как причина хронического кашля, в качестве терапии можно рассматривать прием блокаторов протонной помпы, например омепразола (лосек, омез) в дозе 20—40 мг один раз в сутки одновременно или сразу после еды для снижения кислотности желудочного сока.

Если 24-часовая рН-метрия недоступна в данном лечебном учреждении, назначается эмпирическая антирефлюксная терапия. Однако необходимо отметить, что, если эмпирическая антирефлюксная терапия оказывается неэффективной, это не исключает диагноз рефлюкса, как причины кашля.

Синдром постназального затека, бронхиальная астма и гастроэзофагальный рефлюкс являются наиболее распространенными причинами хронического кашля, однако этими заболеваниями не ограничивается спектр тех болезней, при которых развивается кашель.

В частности, хронический бронхит также характеризуется наличием хронического кашля.

Согласно классификации ВОЗ, хронический бронхит — это заболевание, при котором на протяжении двух лет не менее трех месяцев в году больного беспокоит кашель с мокротой без специфических причинных заболеваний, таких, как бронхоэктазии, бронхиальная астма или туберкулез [8].

Лечебная тактика направлена на уменьшение продукции мокроты, улучшение ее отхождения, уменьшение воспаления в дыхательных путях. Чрезвычайно важно при этом, чтобы больной прекратил курить. Назначение ингаляций М-холинолитиков (ипратропиум бромид) уменьшает бронхоспазм, продукцию мокроты и кашель.

Среди М-холинолитиков основное место принадлежит ипратропиум бромиду (атровент). Также возможно применение комбинированного препарата беродуал, в состав которого входят симпатомиметик (фенотерол) и М-холиноблокатор (ипратропиум бромид).

Среди средств, улучшающих отхождение мокроты, необходимо отметить ацетилцистеин (флуимуцил, АЦЦ, АЦЦ Лонг), а также амброксол (лазолван). Эти препараты уменьшают вязкость мокроты и улучшают ее отхождение из бронхиального дерева. При обострении заболевания и развитии гнойного процесса в бронхах показано назначение антибактериальных средств, выбор которых определяется данными бактериологического анализа мокроты и анализа чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Бронхоэктазы, характеризующиеся грубыми нарушениями мукоцилиарного клиренса и застоем бронхиального секрета с развитием дилатации бронхов, клинически проявляются хроническим кашлем.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза о длительности и характере развития заболевания, рентгенографии грудной клетки, бронхографии, а также данных компьютерной томографии высоких разрешений.

Необходимо отметить, что кашель при бронхоэктазии является фактором, способствующим отхождению большого количества мокроты, скапливающегося в бронхах, поэтому этот симптом требует лечения только в период обострения заболевания.

Лечебные мероприятия включают физиотерапию (вибрация, перкуссия, постуральный дренаж, техника форсированного выдоха), назначение средств, улучшающих мукоцилиарный клиренс (ацетилцистеин, амброксол), а также системных антибиотиков — на основании посева мокроты и антибиотикограммы.

Необходимо отметить, что ряд заболеваний, сопровождающихся кашлем, являются диагнозом исключения, который ставится только после опровержения всех остальных причин. Это постинфекционный кашель и психогенный кашель.

Постинфекционный кашель, называемый еще поствирусным кашлем, появляется после перенесенной вирусной инфекции респираторного тракта. Для этого варианта кашля характерна нормальная рентгенограмма легких. Такой кашель может купироваться самостоятельно. Если кашель носит затяжной характер, назначается ингаляционный ипратропиум бромид (атровент), о котором шла речь выше.

Психогенный кашель в основном характерен для детей и подростков: этот диагноз редко ставят взрослым пациентам.

При подозрении на психогенный кашель необходима консультация психиатра, а лечение складывается из рекомендаций этого специалиста и назначения коротких курсов неспецифической противокашлевой терапии, однако эффективность применения подобных средств не была доказана в ходе крупных рандомизированных исследований.

Бронхогенная карцинома нечасто является причиной хронического кашля (0—2%). Анамнез у пациента с многолетним стажем курения следует собирать с учетом возможности наличия злокачественной опухоли бронхолегочной системы. Подтверждается диагноз рентгенологическим исследованием грудной клетки, цитологическим исследованием мокроты и данными фибробронхоскопии.

В кардиологической практике у пациентов, которым с гипотензивной целью назначают ингибиторы АПФ, может встречаться кашель, связанный с приемом этой группы препаратов. Такой кашель обычно непродуктивный, сопровождается першением в горле и не имеет дозовой зависимости.

Кашель появляется через несколько часов или даже месяцев после начала терапии ингибиторами АПФ, а уменьшение или исчезновение кашля происходит через четыре недели после прекращения терапии.

Назначение индометацина, нифедипина с гипотензивной целью, а также ингаляционного кромогликата натрия благотворно влияет на симптоматику кашля у некоторых пациентов.

Интерстициальные заболевания легких — не частая причина хронического кашля. Кашель при этом носит непродуктивный характер. Проводится терапия основного заболевания. Если назначенное лечение не приводит к купированию кашля, до назначения неспецифической противокашлевой терапии необходимо искать другую, более распространенную причину кашля.

Таким образом, кашель характерен для заболеваний с различной этиологией и прогнозом, а для правильного назначения лечения необходима точная оценка причин и механизмов формирования этого симптома.

В клинической практике часто приходиться классифицировать кашель в зависимости от причинного фактора или этиологии. Большое диагностическое значение имеет информация о времени возникновения кашля, его продолжительности, продуктивности, а также сопутствующих симптомах.

В связи с тем, что кашель вызывается воздействием термических, химических и физических раздражителей, Irwin et al. предложил в 1977 г. искать причину заболевания, проявляющегося кашлем, на основании локализации кашлевых рецепторов [4].

Источник: https://www.lvrach.ru/2003/08/4530640/

Кашель неясной этиологии у взрослых

Хронический кашель: этиология, диагностика, лечение

  • Кашель – это неспецифическая защитная реакция на раздражение дыхательных путей.
  • По продолжительности можно выделить острый самоограничивающийся кашель (менее 3 недель) и хронический персистирующий кашель, который обычно продолжается более 8 недель.
  • Кашель длительностью от 3 до 8 недель западные специалисты классифицируют как подострый.

Эпидемиология: как часто встречается хронический кашель у взрослых

Физиология: что происходит в организме

Защитный кашлевой рефлекс активируется механическими или воспалительными изменениями в дыхательных путях.

Этот рефлекс находится под четким контролем мозговых центров.

По афферентным нервным путям импульсы поступают от органов дыхания в кашлевой центр, который расположен в продолговатом мозге. В ответ на раздражитель он приказывает определенным группам мышц произвести форсированный сильный выдох, чтобы очистить дыхательные пути.

  1. Нередко хронический кашель у взрослых ассоциируется с гиперреактивностью бронхов, из-за чего кашель продолжается при отсутствии какого-либо серьезного раздражителя.
  2. Гиперреактивность бронхов – это состояние повышенной чувствительности к различным факторам, вызывающим сужение просвета дыхательных путей (нагрузка, холодный и сухой воздух, аэрозоли).
  3. Гиперреактивность бронхов отмечается при бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких (ХОБЛ), но может существовать и в отсутствие указанных болезней.

Этиология: возможные причины хронического кашля у взрослых

  • В большинстве случаев хронический кашель объясняют наличием отягощающего фактора (астма, лекарства, загрязнители, патология верхних дыхательных путей) у чувствительного индивидуума.
  • Наиболее частой причиной у взрослых считают курение, следом за которым идут синдром постназального затекания, астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
  • Частые причины хронического кашля у взрослых:
  • • Активное и пассивное курение • Синдром постназального затекания • Бронхиальная астма и эозинофильный бронхит • Хронические обструктивные болезни легких • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь • Загрязненность воздуха, особенно частицами РМ10 • Прием ингибиторов АПФ (эналаприл, рамиприл)
  • • Профессиональные вредности (пыль, кислоты, специи)
  1. Менее распространенные причины:
  2. • Заболевания паренхимы легких: легочный фиброз, эмфизема, саркоидоз • Сердечнососудистые патологии: левожелудочковая недостаточность, аневризма аорты • Хронические инфекции: бронхоэктазы, туберкулез, а также муковисцидоз, абсцесс легкого • Постинфекционный кашель, в том числе после микоплазменной и хламидийной пневмонии • Перенесенный коклюш, особенно у молодых не иммунизированных людей • Опухоли: рак легких, метастатическая карцинома, лимфома, опухоли средостения • Заболевания верхних дыхательных путей (помимо хронического ринита): хронический тонзиллит, обструктивное апноэ сна, раздражение наружного слухового прохода • Инородное тело в дыхательных путях, эндобронхиальные рубцовые изменения
  3. Диффузный панбронхиолит (ДПБ) – устойчив к лечению стероидами
  4. • Идиопатический и психогенный кашель

• Сенсорная нейропатия (например, при дефиците витамина В12) • Хронический кашель при тике (например, синдром Туретта) • Нарушения сердечного ритма — редкая причина кашля

Симптоматика, анамнез, на что обращать внимание

  • Диагностика может быть трудоемкой и длительной.
  • Чтобы хотя бы приблизительно очертить круг вероятных причин кашля, нужно обратить внимание на следующее:
  • • Характер кашля: сухой, влажный, кашель с кровью, цвет мокроты • Паттерны кашля: длительность, частота, время суток, связь с едой и разговором • Курение и род занятий, предрасполагающий к хроническому кашлю • Прием лекарственных препаратов, таких как ингибиторы АПФ
  • • Наличие астмы и других заболеваний у родственников
  • Ответы на эти вопросы помогут врачу быстрее поставить вам диагноз!
  • Опасные симптомы при хроническом кашле у взрослых:
  • • Обильное выделение мокроты (при бронхоэктазах) • Системные симптомы: жар, пот, потеря веса (туберкулез, рак) • Выраженная одышка (сердечная недостаточность, ХОБЛ, фиброз)
  • • Кровохарканье (туберкулез, бронхиальная карцинома)
  • Наличие любого из перечисленных симптомов наряду с хроническим кашлем может свидетельствовать об угрожающем жизни заболевании и требует немедленного обращения к специалисту!
Читайте также:  Как называется врач, который лечит уши?

Диагностика кашля

При обращении к врачу по поводу хронического кашля наивно полагать, что вы получите ответ после первой же консультации. Зачастую для установления причины приходится пройти серию анализов и диагностических процедур, а также посетить нескольких специалистов.

Отличия между наиболее частыми причинами хронического кашля

Бронхиальная астма ГЭРБ Постназальное затекание
  • Атопия в анамнезе
  • Кашель по ночам
  • Свистящее дыхание
  • Изменения на спирограмме
  • Изжога (не всегда)
  • Ночью кашля нет
  • Кашель возникает при еде и разговоре
  • Охриплость голоса
  • Кислый привкус
  • Затекание слизи, постоянная потребность прочистить горло
  • Частая заложенность носа
  • Назальные выделения

При осмотре врач будет задавать вам вопросы о характере и продолжительности кашля, провоцирующих факторах, аллергии, наличии определенных заболеваний и т.д.

Врач обратит внимание на такие признаки, как бледность, жар, потеря веса, увеличение лимфоузлов, одышка, хриплый голос или гнусавость. Вам могут провести спирографию и рентгенографическое исследование органов грудной клетки, анализы крови и мокроты.

  1. В некоторых случаях требуются дополнительные исследования:
  2. • Развернутый анализ крови • Микробиологическое исследование мокроты • Бронхиальный провокационный тест с метахолином или гистамином • Бронхоскопия при подозрении на инородное тело • Эхокардиография при подозрении на заболевания сердца • Суточная внутрипищеводная рН-метрия и/или пищеводная манометрия
  3. • КТ или МРТ органов грудной клетки, рентген синусов
  4. Это интересно: масштабные эпидемиологические исследования говорят об очень низкой вероятности серьезных заболеваний у взрослых пациентов с изолированным сухим кашлем при нормальных результатах осмотра, чистом рентгене и отсутствии изменений на спирограмме.

Лечение хронического кашля у взрослых

После проведенных диагностических мероприятий будет назначено лечение, направленное на устранение причины хронического кашля.

К сожалению, причину кашля не всегда удается выявить с первого раза, поэтому наберитесь терпения и в точности выполняйте советы своего врача.

В британских руководствах иногда рекомендуется пробная терапия (trial of treatment strategy), посредством которой врач пытается подтвердить диагноз. На определенное, достаточно продолжительное время назначается тот или иной лекарственный препарат, а реакция организма больного подсказывает правильный ответ.

Пробная терапия при хроническом кашле у взрослых (Chronic cough in adults. BMJ, 2009):

• Причина в приеме ингибиторов АПФ: остановить лечение/заменить препарат. При ИАПФ-индуцированном кашле улучшение наступает в течение 4 недель. • Подозрение на астму: назначаются ингаляционные кортикостероиды на срок 8 недель или кортикостероиды перорально сроком на 2 недели (метилпреднизолон).

• Подозрение на ГЭРБ: назначение высоких доз ингибиторов протонной помпы (ИПП) должно привести к улучшению. Лечение назначается на срок до 12 недель.

• Синдром постназального затекания: пробное лечение антигистаминными препаратами или назальными кортикостероидами (беклометазон, мометазон).

Важно: во всех случаях хронического кашля следует отказаться от курения, а также свести к минимуму воздействие воздушных раздражителей. Если ваша работа предполагает такое воздействие, рекомендуется взять отпуск на весь период обследования и лечения.

Симптоматическое лечение

  • Медикаментозное лечение кашля, рекомендуемое западными специалистами:
  • • Опиоиды, такие как кодеин, и комбинированные препараты на их основе • Декстрометорфан, противокашлевое средство с лучшим профилем безопасности • Муколитические агенты, такие как эрдостеин; у нас – ацетилцистеин, карбоцистеин • Антихолинэргические препараты, в том числе ипратропия бромид • Бронхолитические препараты и их комбинации (беродуал)
  • • Баклофен, миорелаксант центрального действия

Из традиционных (народных) средств от хронического кашля британские и американские врачи могут посоветовать только мед, мятные леденцы и сиропы с глицерином. Дело в том, что данные об их эффективности весьма ограничены.

Западная доказательная медицина сегодня не признает большинства растительных препаратов, давно используемых в нашей стране и в странах Азии – чабреца, алтея, мать-и-мачехи, солодки и т.п.

  1. Некоторым больным при кашле помогают физиотерапевтические процедуры.
  2. Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик
  3. источник

Кашель: этиология, диагностика, подходы к лечению

Источник: https://lkray-promo.ru/kashel/kashel-neyasnoy-etiologii-u-vzroslyh/

Хронический кашель: этиология, диагностика, лечение

Над проблемой хронического кашля бились и бьются множество медицинских умов. Раскусить этот орешек мешает многообразие причин, порождающих его.

В одних случаях хронический кашель надоедливым «кхеканьем» досаждает человеку из верхних дыхательных путей, в других — подобно снежной лавине исторгается из самой глубины бронхиального дерева.

Не претендуя на многое, все же попробуем суммировать наиболее полезную с практической точки зрения информацию, касающуюся диагностики и лечения хронического кашля.

https://www.youtube.com/watch?v=9Xq00wozrTA

Для начала немного «пожуем» основы и приведем последовательность факторов и механизмов, потенцирующих реализацию кашлевого рефлекса: периферические кашлевые рецепторы, получив раздражающий импульс, передают его по афферентным нервным волокнам в кашлевой центр продолговатого мозга.

Оттуда посредством эфферентных нервов и дыхательных мышц наружу вырывается форсированный «ответ», заключающийся, собственно, в этом самом кашле.

Различают два вида кашлевых рецепторов: ирритантные, реагирующие на внешние раздражители (механические, температурные, химические) и так называемые С-волокна, которые возбуждаются под действием внутренних раздражающих факторов, например, медиаторов воспаления.

Кашель бывает продуктивный, с большим количеством мокроты, и малопродуктивный (или непродуктивный), то есть сухой. При этом кашель считается хроническим, если он не проходит более 8 недель.

Причины хронического кашля:

  1. Температурные колебания вследствие изменения погодных условий. Эта классическая причина хронического кашля имеет неспецифический характер и не зависит от сопутствующей дыхательной патологии.

    Суть явления такова: переход из холодного помещения в теплое и наоборот оказывает раздражающее действие на ирритантные кашлевые рецепторы, ответ которых проявляется кашлевым рефлексом. Обязательным условием для возникновения хронического кашля по этому типу является гиперреактивность кашлевых рецепторов.

  2. Вирусная инфекция.

    Помимо чувствительности кашлевого рефлекса инфекция повышает гиперреактивность бронхов, поэтому при вирусных инфекциях, отягощенных хроническим кашлем, обязательны диагностические мероприятия, направленные на выявление сопутствующей легочной патологии.

  3. Длительно протекающие заболевания носоглотки и носовых пазух, риниты, синуситы, поллинозы.

  4. «Кашель курильщика». Объясняется раздражением бронхиального эпителия и ирритантных кашлевых рецепторов.
  5. Как побочный эффект на фоне приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Напомним: это препараты, заканчивающиеся на «прил»: каптоприл, лизиноприл, эналаприл, периндоприл. Здесь есть ряд особенностей.

    Хронический кашель, вызванный приемом иАПФ, не зависит от дозы препарата. По большому счету, эта причина хронического кашля не является самостоятельной, она лишь подчеркивает наличествующую сопутствующую патологию, протекающую до этого в скрытой форме. При этом во всех случаях наблюдается прекращение кашля по окончании приема препарата.

  6. Кашлевая форма бронхиальной астмы. Хронический кашель в этом случае носит непродуктивный характер (сухой кашель).
  7. Эозинофильный бронхит, характеризующийся длительным непродуктивным или малопродуктивным кашлем.
  8. Гастроэзофагальный рефлюкс.

Диагностика хронического кашля

Как уже было сказано, диагностика хронического кашля, в отличие от острого, представляет большую проблему. До сих пор в мировой медицине нет единых стандартов, методик обследования и диагностики хронического кашля.

В этой части статьи мы не будем вдаваться в тонкости диагностики каждой из нозологических форм хронического кашля, на это понадобится, по меньшей мере, несколько подобных статей. При обследовании пациента с хроническим кашлем у него часто выявляется более одной причины его возникновения.

Международные стандарты рекомендуют следующий диагностический алгоритм: рентгенологическое обследование органов грудной клетки и носовых пазух, спирометрия с провокационными и бронхорасширяющими пробами, диагностика гастроэзофагальной рефлюксной болезни.

Отметим, что у многих пациентов достоверно диагностировать причину кашля все же не удается. Такой кашель носит название идеопатический.

Лечение хронического кашля

Мнение европейских экспертов неутешительно: на сегодняшний день эффективного лекарственного средства для лечения хронического кашля попросту нет. Особенно это касается непродуктивного и малопродуктивного кашля.

В современной медицине практикуется два подхода к лечению хронического кашля:

  • известна конкретная причина его возникновения;
  • причина не выяснена. В этом случае применяют неспецифические методы лечения, так называемую пробную терапию, обычно ингаляционными кортикостероидами.

При хроническом сухом кашле важным обстоятельством является факт приема пациентом иАПФ, которые усиливают чувствительность кашлевых рецепторов. Наименьший нежелательный эффект при этом отмечается у лизиноприла (диротона).

Если хронический кашель возникает на фоне гастроэзофагального рефлюкса, то с целью подавления кислотности применяют ингибиторы протонной помпы (омепразол) с периодичностью приема дважды в сутки и квамател на ночь.

Длительность подобной терапии должна составлять не менее двух месяцев.

С целью повышения тонуса нижнего сфинктера пищевода рекомендуют использовать баклофен, который достоверно урежает кашель, являющийся производным гастроэзофагального рефлюкса.

При кашлевой форме бронхиальной астмы ингаляционные кортикостероиды используются только в случае наличия воспалительного процесса в дыхательных путях, в остальных случаях их эффективность стремиться к нулю.

Британские медики рекомендуют использовать антагонисты лейкотриенов, однако в нашей стране, идущей несколько позади прогрессивного человечества, клинических сведений по их использованию при хроническом сухом кашле нет.

В заключении следует отметить, что кашель является одним из важнейших защитных рефлексов организма. Поэтому его подавление должно быть полностью оправданным, что имеет место только при наличии кровохарканья. В остальных случаях врач должен очень тонко и дифференцированно подходить к противокашлевой терапии, дабы соблюсти один из основных принципов человека в белом халате: «Не навреди!».

Андрей Виталёв 

При использовании материала ссылка на webmedinfo.ru обязательна.

Источник: https://webmedinfo.ru/hronicheskij-kashel-etiologiya-diagnostika-lechenie.html

Ссылка на основную публикацию